После того как в апреле прошлого года Ребекке С. Томчак сказали, что только пересадка легкого может спасти ее от смертельного заболевания, она стала обзванивать ведущие больницы страны.
Каждый раз миссис Томчак, которой на тот момент было 69 лет, советовали обратиться куда-нибудь еще. Причина в следующем: миссис Томчак, которая крестилась в 12 лет как Свидетель Иеговы, настаивала по религиозным причинам на том, чтобы трансплантация была проведена без переливания крови. Свидетели верят в то, что Библия запрещает переливание крови, даже свою собственную, с риском лишиться вечной жизни.
Учитывая сложность пересадки легкого, некоторые врачи считают, что заведомый отказ от переливания будет представлять собой большой риск. Другие не могли не принимать во внимание этическую сторону вопроса: в то время как более 1 600 безнадежно больных людей ожидают легкое от донора, правильно ли отдать одно из них женщине, которая может напрасно пожертвовать как своей жизнью, так и органом?
К тому времени, г-жа Томчак нашла доктора Скотта А. Шейнин из Методистской больницы города Хьюстона, он уже давно принял для себя решение, как поступать в подобных затруднительных ситуациях. Результаты исследований убедили его, как и некоторых других медиков, что переливание крови несет с собой неоправданный риск и его нужно избегать, если это возможно, даже в самых сложных случаях.
Доктор Шейнин держался мнения, что, тщательно отбирая пациентов с низкой вероятностью возникновения осложнений, он может оперировать почти так же безопасно без крови, как и с кровью.
Операция г-жи Томчак – 11-я так называемая бескровная пересадка легкого, проведенная в Методистской больнице за последние 3 года, – стала бы последней проверкой инновационного подхода, который был специально разработан, чтобы лечить 8 миллионов Свидетелей Иеговы во всем мире, но который скоро мог бы стать стандартом лечения для всех хирургических пациентов.
Миссис Томчак отказывалась от трансплантации в течение почти двух лет, на протяжении которых она боролась с саркоидозом, прогрессирующим заболеванием неизвестной природы, которое приводит к появлению гранулем в легких. Болезнь заставила ее оставить работу с неполным рабочим днем в компании Nielsen, занимающейся исследованием рынка.
Однако в апреле, во время поездки на побережье Южной Каролины, она почувствовала, что задыхается и не может присоединиться к своим внукам, которые весело играли на пляже. Прикованная к кислородному баллону, она могла только наблюдать за ними с дощатой дорожки для прогулок. Чувствуя растущую грусть и возмущение, она приняла решение восстановить свое здоровье.
«Я хотела быть с ними и быть частью их жизни», – вспоминала сквозь слезы миссис Томчак.
Она знала, что подвергает свою жизнь риску, отказываясь от крови. Но она считала, что намного опаснее обидеть или оскорбить Бога.
«Я знаю, – сказала она, – что если я сделаю что-то, что нарушает закон Иеговы, я не попаду в новый мир, где он собирается превратить землю в рай. Я знаю, что есть риск. Но я надеюсь, что нахожусь под защитой».
Стремление снизить риск – и затраты
Подход, который использовал доктор Шайнин, применяется уже десятилетиями. Изначально он назывался «бескровной медициной», но затем его стали чаще называть сбережением крови пациента (patient blood management). Куратор доктора Шайнина, доктор Дентон А. Кули, знаменитый первопроходец в области операций на сердце, оперировал сотни Свидетелей начиная с конца 1950-х годов. Первая бескровная пересадка легкого была проведена в Университете Джонса Хопкинса в 1996 году.
Однако даже почти 17 лет спустя степень сложности подобных операций остается настолько высокой, что доктор Шайнин и его бригада – среди немногих, кто готов их проводить.
Когда в 2009 году доктор Шайнин проанализировал данные, предоставленные его больницей, он убедился, что если он будет тщательно отбирать пациентов, то сможет проводить пересадку легких без переливания.
«Моя работа – это полностью исключить риск, – сказал доктор А. Осама Габер, руководитель отделения трансплантации, – поэтому я не был в особом восторге. Но цифры выглядели очень убедительно».
По словам доктора Шайнина, ни у одного из 10 пациентов, которых оперировали до миссис Томчак, включая двоих, которым была проведена пересадка обоих легких, не возникло проблем, связанных с потерей крови во время операции или послеоперационной анемией. По словам доктора Шайнина, у других пациентов тоже были различные послеоперационные осложнения, но сейчас все чувствуют себя хорошо.
52-летний доктор Шайнин, уроженец Нью-Йорка, сказал, что ему нравится испытывать острые ощущения, как у канатоходца, который идет без подстраховки. Он отметил, что был еще более внимателен и сосредоточен, потому что знал: если пациент умрет от кровопотери, под угрозой может оказаться вторая жизнь – находящегося в очереди пациента, который в противном случае получил бы орган.
Но доктором Шайниным и его бригадой движет также необходимость решить серьезную насущную проблему – снизить общее количество переливаний у всех хирургических пациентов, а не только у тех, кто отказывается от него по религиозным причинам.
Последние данные, предоставленные правительством, показывают, что переливание одной из каждых 400 единиц крови связано с такими серьезными осложнениями, как аллергическая реакция, перегрузка объемом жидкости или сепсис (заражение крови).
И все же в десятках больниц, где есть программы лечения, разработанные для Свидетелей Иеговы (а их в США насчитывается 1 миллион), исследователи обнаружили, что хирургические пациенты обычно прекрасно обходятся без переливаний.
«Они переносят операции, в благоприятном исходе
которых были очень серьезные сомнения», – сказала Шерри Дж. Озава, медсестра, которая руководит уже давно существующей программой «бескровной медицины» в больнице города Инглвуд (США, Нью-Джерси).
Стремление к экономии также способствует развитию методов сбережения крови. Обработка и переливание одной единицы крови может стоить до 1 200 долларов, и многие больницы стараются уменьшить эти затраты. По словам руководства Методистской больницы, бескровные пересадки легких обычно обходятся на 30 процентов дешевле, частично потому, что повышение уровня гемоглобина до необходимого уровня перед операцией приводит к меньшему количеству осложнений и менее продолжительному периоду послеоперационного пребывания в больнице.
Доктор Ричард Дж. Бенджамин, главный врач Американского Красного Креста, предсказал, что цифры должны показать первое снижение использования крови с тех пор, как в 1980-х началась паника из-за угрозы заразиться СПИДом, возможно, на 1 миллион единиц крови.»Мы хотим изменить сложившуюся практику, когда врачи по привычке прибегают к переливанию, – сказал доктор Шайнин. – И я думаю, это пошло на пользу всем нашим пациентам».
Подготовка к операции
В октябре Томчаки оставили своего пуделя Коко у друзей и временно переехали в Хьюстон. Первый месяц они жили в уютном загородном доме у семейной пары Свидетелей, Питера и Джерри Дейчлер, с которыми они не были никогда знакомы. Все было организовано Комитетом по связям с больницами, который помогает пациентам-Свидетелям по всей стране найти нужных врачей.
Спустя два дня после приезда миссис Томчак шла по длинным коридорам Методистской больницы, а ее муж, Джин, катил сзади кислородный баллон. Тяжело дыша и чувствуя сильную усталость, она все же сохраняла веселое расположение духа, пока врачи брали у нее всевозможные анализы и в первый раз ее обследовали.
Доктор Шайнин объяснил, что из-за болезни жизненная емкость ее легких сократилась почти наполовину. К счастью, компьютерная томография показала, что у нее нет спаек, которые могли бы привести к сильному кровотечению во время операции.
Врачи проверили заявление миссис Томчак о том, что она «сознательно отказывается» от переливания цельной крови и ее четырех основных компонентов – переносящих кислород эритроцитов, борющихся с инфекцией лейкоцитов, отвечающих за свертываемость крови тромбоцитов и плазмы. Это заявление освобождало врачей от любой ответственности в случае смерти от кровопотери.
Через 5 дней больница внесла миссис Томчак в список тех, кто ожидает легкое от умершего донора. Чтобы определить ее место в очереди, доктор Хариш Сисамраджу, пульмонолог, дал оценку, исходя из того, насколько срочно она нуждалась в пересадке и как долго она, скорее всего, проживет.
Она оказалась в верхней части списка пациентов со всей страны, и доктор Шайнин предположил, что потребуется около 2–3 месяцев, чтобы подошла ее очередь и ей нашли легкое. По его оценке, вероятность того, что она проживет без пересадки еще один год, составляла 50 процентов.
Расходы больницы на пересадку легкого, которые будут покрыты федеральной программой медицинской помощи престарелым и ее страховым полисом, должны были составить до полумиллиона долларов.
Когда во время телефонного разговора со своей семьей миссис Томчак сообщила, что планирует трансплантацию без переливания, три ее дочери не осмелились ей сильно возражать. Они знали, что она очень серьезно относится к своей вере и даже носит в кошельке документ, информирующий врачей, что ее нельзя лечить с использованием крови.
Тем не менее они были встревожены. Старшая дочь миссис Томчак, 49-летняя Ким Р. Дэвис, которая ушла из церкви подростком, никак не могла понять кажущиеся противоречия, например, почему Свидетели могут соглашаться на трансплантацию, но не на переливание. «Мне сложно с этим смириться, – сказала Дэвис, которая живет в городе Шарлотт (США, Северная Каролина). – Но она твердо верит в это».
Организация Свидетелей Иеговы, возникшая в конце 19 столетия и хорошо известная своей проповедью Евангелия от дома к дому, впервые опубликовала свою точку зрения на переливание крови в 1945 году, когда после Второй мировой войны система донорства крови получила широкое распространение. Эта точка зрения была основана на указаниях, записанных в Ветхом и Новом Завете, которые запрещают употреблять в пищу кровь…и нет разницы между употреблением крови в пищу и внутривенным ее введением.
Однако не во всем позиция Свидетелей столь же категорична. Члены церкви могут сами решать, соглашаться ли на использование мелких фракций крови, таких как факторы свертывания крови, которые получают из плазмы. Также к вопросам личной совести относится использование синтетических протеинов, которые стимулируют выработку эритроцитов, и аппаратов, возвращающих в организм потерянную во время операции кровь.
Миссис Томчак дала согласие на использование всех этих дополнительных методов лечения.
В ожидании органа
Томительное ожидание все не прекращалось, и миссис Томчак уже не раз хотела сдаться и уехать домой. Два звонка из больницы, которые оказались ложной тревогой, еще больше расшатали ее нервы.
30 января, почти в 9 часов вечера раздался звонок из больницы. Появилось легкое, от донора из Нью-Мексико, и миссис Томчак могла его получить.
Вскоре хирург Методистской больницы уже вылетал на заказном реактивном самолете в Альбукерк, чтобы извлечь легкое.
Донором оказалась 24-летняя Раиса М. Монтоя, мать-одиночка, которая по непонятной причине впала в кому и уже три дня находилась в состоянии смерти мозга. Когда прибыл врач из Методистской больницы, бригада из другой больницы уже начала извлекать ее печень.
Обратный полет в Хьюстон, и в 9:35 утра правое легкое прибыло в операционную Методистской больницы, в голубой холодильной камере со льдом. Легкие сохраняют жизнеспособность только в течение 6 часов, поэтому у доктора Шайнина было менее 3 часов, чтобы провести трансплантацию.
Для Томчаков это была долгая ночь. Муж с женой попрощались друг с другом по видеосвязи на мобильных телефонах.
Перед тем как ее вкатили в операционную, миссис Томчак коротко помолилась. Затем она спросила доктора Шайнина, достаточно ли он отдохнул. «Я не хочу слышать никаких „ой» во время операции», – сказала она.
Перед операцией врачи внутривенно ввели ей железо и аранесп, препарат, который стимулирует выработку эритроцитов. Они также сократили количество анализов крови для лабораторных исследований. Каждый миллилитр мог оказаться на счету.
Доктор Шайнин открыл полость грудной клетки и начал прижигать ткани, другой хирург отсасывал кровь длинной трубкой. Вместо того чтобы избавиться от нее как от медицинских отходов, он направил ее по шлангу в аппарат для реинфузии.
Центрифуга отделила более тяжелые эритроциты, которые были промыты физиологическим раствором и позднее возвращены через яремную вену миссис Томчак. Свидетели не рассматривают это как переливание, поскольку считается, что кровь остается в замкнутой системе кровообращения.
То же самое можно сказать о процедуре, называемой гемодилюцией. В начале операции врачи забрали целую единицу крови у миссис Томчак и заменили ее физиологическим раствором, чтобы поддержать ее кровяное давление. Благодаря этому концентрация гемоглобина в крови снизилась, и последствия любой кровопотери стали бы не такими серьезными. Забранная кровь висела в мешочке на стойке и была возвращена почти сразу же после трансплантации легкого.
Доктор Шайнин работал хладнокровно и сосредоточенно, пока на заднем плане играли то песни группы ZZ Top, то Боб Сигер или группа Lynyrd Skynyrd. В то время как дыхание миссис Томчак поддерживалось аппаратам искусственной вентиляции легких, он зажал легочную артерию и вену, отделил их от бронха и извлек ее больное легкое. Все оно было усеяно узелками размером 4-5 миллиметров, неприятными наощупь.
После того как доктор Шайнин методичными движениями вшил новое легкое, он разжал сосуды и заставил легкое наполниться воздухом, как пляжный мяч. Легкое начало ритмично подниматься и опускаться.
Выздоровление миссис Томчак прошло не без осложнений, хотя они и не были связаны с уровнем гемоглобина.
Спустя две недели после трансплантации, пока она восстанавливала свои силы в реабилитационном отделении, в ее новом легком развилась пневмония. В нем накопилось столько жидкости, что доктору Шайнину пришлось хирургическим путем вставлять трубку и откачивать целый литр. Сейчас она лечится антибиотиками.
Анализы также показали наличие нежелательных антител, с которыми доктор Сисамраджу справился при помощи введения внутривенного иммуноглобулина, одного из белков крови, на использование которого согласилась миссис Томчак. Однако, по словам врачей, томография и биопсия показали, что легкое работает правильно, без каких-либо серьезных признаков отторжения. Ожидалось, что миссис Томчак пробудет в больнице еще несколько недель и останется в Хьюстоне для наблюдения на 6 месяцев.
В интервью по телефону миссис Томчак хриплым голосом сказала, что, хотя и чувствует боль от раны, она стала дышать глубже. «Я как будто вернулась из мертвых», – сказала она, добавив, что очень хочет позаботиться о своем муже, который был выписан с неутешительным прогнозом.
Она выразила удивление: «Ну и что вы на это скажете?» – когда ей сообщили, что падение уровня гемоглобина, который измеряли до и сразу же после операции, было едва заметным. Она сказала, что, должно быть, Иегова направлял руку доктора Шайнина. Учитывая то, чего они смогли достичь вместе, доктор Шайнин, еврей по национальности, не возражает против такой точки зрения.
Кевин Сэк,
«THE NEW YORK TIMES» (с) Перевод «Портала-Credo.Ru»
